Hace unos días salió -con cierta demora, eso sí- un informe preliminar sobre el incidente de Flybondi en Iguazú de mediados de 2018. El 16 de julio, el Boeing 737-800 de matrícula LV-HQY (apodado «Valkiria» por la compañía) sufrió un tail strike cuando iniciaba la carrera de despegue para realizar el vuelo 5111, IGR-EPA.
Ninguno de los 65 pasajeros ni los 6 tripulantes sufrieron heridas. La aeronave sí, y quedó en Iguazú un buen tiempo hasta que fue trasladada en ferry a FAdeA para su reparación. Habiendo contado la historia, repasemos qué nos dice el informe preliminar de la JIAAC sobre lo que pasó esa noche.
El informe brinda información de la tripulación y del avión, indicando que todos están en regla y mantenida de acuerdo al plan de mantenimiento del fabricante.
Avanza el informe y nos vamos acercando al núcleo de la cuestión. El documento cuenta que el LV-HQY fue alquilado a THY (la división de leasing de aeronaves de Turkish Airlines) y se lo envió a Montpellier para que se modifique el interior, cambiando la configuración de 165 asientos en clase única con la que volaba para Turkish por la de 189 pax típica de Flybondi.
Pausa de física: cambiar la configuración de la cabina genera necesariamente una revisión de las envolventes de peso y balanceo. Pero qué es la envolvente de peso y balanceo? Entender esta parte es entender qué pasó.
Vamos a explorar una explicación más completa más adelante -estamos con el equipo preparando algo-, pero es clave saber que el equilibro del peso del avión es clave para mantener la estabilidad dinámica longitudinal.
Del mismo modo que una cuchara tiene una zona específica donde si uno pone el dedo se mantiene en equilibrio, el avión también tiene una: en ambos casos, hablamos del Centro de Gravedad (CG). Nótese que hablamos de una zona, porque al cambiar las cargas, el CG se va a mover atrás o adelante. Toda esa zona que va del extremo delantero al extremo trasero es lo que se llama Envolvente de Peso y Balanceo. Inmediatamente fuera de esa zona habrá un punto en cada extremo en el que la estabilidad se pierde y el avión se irá de nariz o se sentará de cola.
Con el paréntesis físico cerrado, volvamos a lo que pasó. El LV-HQY tenía 65 pasajeros chequeados para ese vuelo. De acuerdo a la cantidad de pasajeros, el equipaje despachado, el cálculo de combustible y demás consideraciones, el Despachante de Aeronaves valida los números y genera -por medio de software- el dato clave: la Cuerda Aerodinámica Media o Mean Aerodynamic Chord (MAC). El lugar exacto del Centro de Gravedad alrededor del cual se establece el equilibrio de la carga de ese vuelo.
Addendum: un lector dejó en un comentario una explicación muy clara de la MAC. La transcribo acá, agradeciéndole a Sebastián por el aporte:
«La MAC no es el centro de gravedad, sino simplemente el largo de la cuerda aerodinámica promedio, que representa el conjunto de cuerdas aerodinámicas que conforman el ala. En términos sencillos, es el ancho promedio del ala (es decir, una medida de longitud). Lo que ocurre es que la posición del centro de gravedad se puede expresar de varias formas: la más intuitiva es una distancia desde un datum conocido, por ejemplo: 15 cms detrás del cortafuegos, lo que habitualmente se hace en aviones pequeños.
Otra forma de representar esta distancia, es como un porcentaje de una longitud conocida, en este caso, de la MAC. Así, un CG de 0% significa que el centro de gravedad se ubica en el borde de ataque del ala, mientras que uno de 100% estaría en el borde de salida. En suma, la MAC es fija, depende de la forma del ala que no varía por supuesto con la distribución de los pasajeros, lo que se mueve es el CG, cuya forma de expresión usa a la MAC como denominador.»
La MAC calculada a través del ARMS -el software utilizado para el cálculo- era del 22,8%.
A partir de ese cálculo, se distribuye a los pasajeros por secciones de asientos, para acomodarlos dentro de la envolvente. En ARMS, se observan las secciones y cuántos pasajeros debían ir en cada una.
Esto indica que en la sección 0A había que sentar 20 pax, en la 0B 18, la 0C 13 y la 0D 14.
Sin embargo, la distribución de los pasajeros sentados en la realidad difirió enormemente de lo calculado. Esta es la distribución real de los mismos al despegue.
Tras el incidente, con los datos reales se hizo un recálculo de la MAC, y dio 38,9%. Completamente afuera de la envolvente de vuelo.
Queda en evidencia que hay una deficiente distribución de los pasajeros. Esto cambia el centro de gravedad y lo desplaza hacia la cola del avión. Cuando inicia la carrera de despegue empieza a ganar velocidad y por ende, sustentación, el balance incorrecto empuja la cola hacia abajo y la nariz hacia arriba, golpeando el piso.
Yendo al por qué pasó, una de las principales cuestiones tiene que ver con la no comunicación de los sistemas de tráfico y despacho. Flybondi usaba en ese momento para el cálculo operativo de despacho el sistema ARMS, y Radixx para el check-in de pasajeros. Por lo tanto, mientras un sistema establecía cuántos asientos por sector debían asignarse (ARMS), el otro asignaba asientos en un sector completamente distinto (Radixx). Esto es grave.
Las tareas de despacho y tráfico estaban tercerizadas en una empresa llamada Flyseg, que tenía su centro de operaciones precariamente instalado a 200m de la plataforma, ya que había obras en el aeropuerto. Sumado a la distancia, también había problemas de señal celular. Sin embargo, nada de esto exime de responsabilidad a ninguna de las partes para controlar que lo que manda Despacho lo cumpla Tráfico. No se puede desconocer por ninguno de los actores del sistema. Despacho, tráfico, tripulación. Esto es grave.
Por otro lado, el sistema ARMS tenía un cálculo específico de la envolvente que difería del que Flybondi tenía incorporado en el Manual de Operaciones para el cálculo manual. Esto también es grave. Diría que es lo más grave.
Bien, con toda esta ensalada de datos, sólo queda identificar el momento en el que se sienta de cola.
Con la data extraída de la FDR (Grabadora de datos de vuelo – una de las cajas negras), Boeing hizo una simulación y pudo reconstruir lo que pasó.
Se observa clarito en el Pitch Attitude (inclinación de la nariz) cómo hace wheelie el 738 ni bien aplican potencia.
No vamos a sacar conclusiones porque el preliminar no las saca; pero sí podemos avanzar en una reflexión.
El informe presenta lo que pasó, y deja una certeza: es una lección que salió baratísima, porque el desbalanceo fue tan severo que se presentó en una fase en la que abortar el despegue es relativamente fácil: el inicio de la carrera de despegue. La historia de la aviación tiene unos cuantos casos en los que las consecuencias de un centro de gravedad fuera de la envolvente de peso y balanceo fueron bastante menos benignas que esta vuelta.
Hablamos de lección porque a partir de este incidente se tomaron medidas para evitar la reocurrencia: Flyseg no hace más las tareas de despacho, se brindó instrucción adicional al personal, se agregaron controles de distribución de pasajeros y carga y se integraron los sistemas (ahora se usa uno llamado NIX) para que haya un chequeo cruzado.
Ayer, cuando leía por primera vez el informe crucé mensajes con un amigo y decíamos: rookie mistake. Pero no. Puede ser un error de novato, pero no debe haber lugar para tal cosa. Lo que pasó es un error que debe servir para aprender y para ajustar procedimientos, y las medidas de mitigación ya aplicadas van en esa dirección.
Como dije antes, sacaremos conclusiones cuando la JIAAC las saque. Es lo que corresponde. Lo que sí, no perdamos de vista que es responsabilidad de todos los actores involucrados -empresa, proveedores, organismos de control- entender que esta lección salió casi gratis. Los fierros que se rompen, se arreglan o se cambian. No tenemos que esperar a la próxima lección para actuar. El costo puede ser mucho más alto.
