Un 777-300ER de Emirates, el mayor operador del tipo en el mundo, se salvó de milagro de chocar contra una barriada ubicada a metros del Aeropuerto Internacional de Dubái momentos después de despegar.
Si bien la información oficial sobre el incidente es escasa, lo poco que se sabe es preocupante. De acuerdo al reporte ADS-B del transpondedor a bordo de la aeronave captado por la web especializada FlightAware, el avión que operaba el vuelo EK231 (A6-EQI) el día 20 de diciembre aceleró hasta al menos 233 nudos mientras todavía se encontraba en la pista 30R (la velocidad normal de despegue de un 777-300ER se ubica en el rango de 130 a 180 nudos, dependiendo el peso y la configuración de la aeronave), pasó a menos de 60 metros de altura sobre el barrio de Deira, ubicado en el eje de pista, mientras continuaba acelerando hasta casi 270 nudos, y solo empezó a elevarse alrededor de 45 segundos después de despegar, cuando se encontraba a casi 3 kilómetros del umbral de pista. Si el reporte del transpondedor ADS-B es correcto, la tripulación excedió significativamente la velocidad máxima para el ajuste estándar de flaps de despegue (entre 200 y 220 nudos).
Aunque el incidente recién está en sus primeros momentos de investigación, de acuerdo a debates a los que The Air Current tuvo acceso en grupos de pilotos en redes sociales, la mayoría parece concordar en que el problema se generó por el seteo incorrecto de la altitud en el Mode Control Panel (MCP), el sistema de entrada de datos del piloto automático de los aviones de Boeing. Según los mensajes a los que tuvo acceso Jon Ostrower de TAC, el MCP del 777 tiene un quirk –conocido y que las tripulaciones son entrenadas para detectar- en el que la altitud seleccionada puede realizar un roll back a una seteada previamente al cambiarse de modo de control de vuelo.
De acuerdo a lo que un piloto de Emirates comentó a la mencionada publicación, algunas tripulaciones tienen la costumbre de ajustar la altura a 0000 y la velocidad a la mínima posible (100 nudos) -si bien ningún procedimiento de la aerolínea lo indica- al momento de arribar a la terminal y apagar el avión luego de un vuelo.
Más prueba de esto es inferida del mensaje enviado por la aerolínea a sus pilotos el día 27 de diciembre (una semana después del incidente) que de acuerdo a Avherald decía lo siguiente:
Crew Alert
**********CO1408/21 COMPANY NOTAM – B777 MCP POWER UP DEFAULTS AND AFTER
LANDING/ SHUT DOWN MCP CHANGES
CREWS ARE REMINDED THAT THERE ARE NO FCOM NORMAL PROCEDURE (NP) REQUIREMENTS TO CHANGE THE MCP AFTER LANDING OR SHUTDOWN.
THERE HAVE BEEN TIMES WHEN THE MCP «ALTITUDE WINDOW» HAS BEEN SET TO THE AIRPORT ELEVATION WHICH MAY CAUSE ISSUES ON THE SUBSEQUENT DEPARTURE. THE FCOM 4.10.2 STATES THAT THE AFDS WILL ENGAGE IN «ALT» WHEN THE FIRST FLIGHT DIRECTOR SWITCH IS TURNED ON, IF THE MCP SELECTED ALTITUDE IS WITHIN 20 FEET OF THE DISPLAYED BARO ALTITUDE. CREWS SHALL NOT SET AIRPORT ELEVATION ON THE MCP AFTER LANDING OR SHUT DOWN.
– FTPB 27DEC21
Si esto no fue detectado por la tripulación del vuelo EK231 al momento de configurar el avión para el vuelo -algo sumamente grave ya que es parte de al menos dos checklists y de varios crosschecks a ejecutar antes del despegue- el director de vuelo (FD por sus siglas en inglés, subsistema del piloto automático que superpone sobre los instrumentos el objetivo de alabeo, cabeceo, velocidad y velocidad vertical con el fin de ayudar al piloto a capturar determinada trayectoria de vuelo) puede haber indicado al piloto que descienda hacia la altura capturada incorrectamente (cero pies).
El mencionado quirk se relaciona a esto último: cuando la altitud del MCP es seteada en un valor ubicado a menos de 20 pies de la altura barométrica actual (detectada por los static ports de la aeronave) y el FD es activado, el mismo «captura» dicha altitud, se inicia en modo ALT (que no debe ser utilizado en el despegue), y los seteos de altura posteriores son ignorados a menos que se cambie el modo de control del piloto automático o se reinicien los FD. Este «problema» de funcionamiento es conocido por Boeing (it’s not a bug it’s a feature!) y los pilotos son entrenados para detectarlo. Por qué a los pilotos del EK231 se les pasó por alto es algo que será materia de investigación. Si bien en el MCP y en el display primario figuraba la altitud seteada en 4000 pies, el FD no tomó dicho cambio de altura por la razón mencionada arriba, por lo que el indicador marcaba una trayectoria hacia la altitud objetivo capturada de 0000 pies.
https://twitter.com/capttopgun/status/1477663469163982853
Expresado todo esto, lo verdaderamente preocupante es lo siguiente: más allá de lo avanzado de los aviones modernos, con miles de sistemas que operan en conjunción con el fin de transformar a la aviación comercial en una de las formas de transporte más seguras del mundo, estos son operados por seres humanos, y si esos seres humanos se encuentran constantemente por detrás del avión los problemas comienzan a aparecer. La conciencia situacional fue, es y siempre será la cualidad más importante que un piloto debe tener. Por más que sea Maverick, si no es capaz de juzgar rápido y bien la situación en la que su avión se encuentra, es una bomba de tiempo esperando estallar.
No es la primera vez que sucede
El sobreuso de la automatización y el pánico que infunde en las aerolíneas el permitir el vuelo manual a sus pilotos ha sido identificado como la causa principal en varios accidentes:
- el 6 de julio de 2013, el vuelo 214 de Asiana impactó contra la barrera de contención de la pista 28L del Aeropuerto Internacional de San Francisco, en el primer accidente con fallecidos del modelo de Boeing. El reporte final de la NTSB, publicado el 24 de junio de 2014, indicó que la causa fuente del accidente fue «la selección de un modo inadecuado de piloto automático (FLCH, o cambio de nivel de vuelo) hizo que el acelerador automático (A/T) dejara de controlar la velocidad, situación que fue obviada por la tripulación». El informe fue tajante: «el exceso de confianza en la automatización y la falta de comprensión de los sistemas por parte de los pilotos fueron los principales factores que contribuyeron al accidente«.
- el 3 de agosto de 2016, el vuelo 521 de Emirates, operado por un 777-300, impactó contra la pista y se incendió al intentar aterrizar en el Aeropuerto Internacional de Dubái. No hubo víctima en el avión, pero un bombero falleció en el combate del incendio producido. Si bien en el accidente influyó la cizalladura, que desestabilizó la aproximación, la principal causa del accidente fue atribuida a los pilotos en el reporte final, publicado el 6 de febrero de 2020: «La tripulación de vuelo no supervisó los parámetros de los instrumentos primarios durante el aterrizaje y go-around. Tampoco se percató de que el acelerador automático (A/T) no había movido las palancas de empuje a la posición TO/GA después de que el comandante pulsara el interruptor al iniciar el procedimiento de go-around (el modo TO/GA se deshabilita luego de tocar la pista)».
- el 25 de febrero de 2009, un 737-800 operando como vuelo 1951 de Turkish Airlines se estrelló al intentar aterrizar en el aeropuerto de Schiphol, en Ámsterdam, Países Bajos. Fallecieron nueve personas, incluyendo los tres pilotos. Durante la aproximación, uno de los radioaltímetros falló y comenzó a acusar lecturas espurias, lo que llevó al sistema A/T a retardar los motores al ralentí. La investigación, publicada el 6 de mayo de 2010, atribuyó la responsabilidad «a la falta de supervisión de velocidad y a la sobre confianza en el piloto automático por parte de la tripulación». Por este accidente, Boeing debió emitir boletín para recordar a los pilotos que deben realizar dos de las cosas más básicas del vuelo: controlar velocidad y altitud.
Reformar SOPs y entrenamientos, cuestión primordial
Las aerolíneas en general le huyen al vuelo manual por una serie de cuestiones: aumenta la carga de trabajo incrementando la posibilidad de errores, hace subir los costos de mantenimiento y el consumo de combustible, y puede resultar en aproximaciones fallidas más habituales que utilizando la automatización del avión. Por esto, muchas aerolíneas, sobre todo de Medio Oriente y la región de Asia-Pacífico, incluyen entre sus standard operating procedures (SOPs) el uso obligatorio de automatizaciones -algunas veces incluso hasta el aterrizaje- en condiciones que permitirían el vuelo manual.
Este último incidente demuestra claramente que el uso indiscriminado de ayudas a la tripulación puede ser contraproducente, al abstraer a la persona de la operación de la maquinaria. Es inconcebible que un piloto de una de las mayores aerolíneas del mundo, con miles de horas de vuelo, que cada seis meses debe rendir examen para mantenerse vigente, con vaya-uno-a-saber cuántos despegues y aterrizajes en su haber, con cientos de horas de vuelo en simulador en su ficha y con un elevadísimo sueldo debido a lo difìcil de su trabajo y a la responsabilidad que este acarrea se limite a seguir como un zombie un par de barras magenta superpuestas en su primary flight display sin en ningún momento atinar a analizar la información que le es presentada (¡230 nudos antes de rotar, por dió!) o a levantar la vista y observar que se estaba quedando sin pista. Si Emirates (y muchas aerolíneas más) no cambia la forma de entrenar a sus tripulaciones, es solo cuestión de tiempo para que el barrio de Deira, así como miles de barrios ubicados alrededor de aeropuertos de todo el mundo, corra con la suerte del Hotelissimo.
