Leer informes finales de accidentes es algo feo de hacer. Suele contar los momentos previos a un accidente, muestra los errores, y mientras vas leyendo ves como se alinean los eventos para que termine pasando el accidente. Es una película de la que sabés el final, no podés hacer nada para cambiarlo y al mismo tiempo no podés dejar de mirar.
La autoridad aeronáutica Indonesia dio a conocer hoy el informe final del accidente del vuelo JT610 de Lion Air, el primero del Boeing 737 MAX. A partir de acá empezamos a saber sobre el MCAS. Sobre los apuros de Boeing para certificar el avión como una enmienda al mismo Type Certificate del 737, en lugar de un certificado separado.
Acá también empezamos a plantearnos sobre la formación de pilotos y mecánicos, y sobre cómo se opera en algunas partes del planeta. Hablamos sobre cuánta plata en pedidos de aviones pusieron las compañías de Indonesia para pasar de ser un ecosistema al que se le tenía extrema desconfianza a un espacio aéreo moderno y pujante.
Aunque no fue preguntado con la misma fuerza, también hubo inquietudes sobre la cadena logística de los mercados emergentes. Sobre cómo llegan los repuestos a los operadores, cómo se mantiene la trazabilidad y estado de cada parte.
Todo esto que en su momento nos preguntamos nos pega en la cara con las respuestas. Una cadena de errores, omisiones y pequeñas divergencias que se juntaron todas para tirar un avión abajo. El modelo de Reason alineando agujeros en el queso.
Como contábamos cuando hicimos el análisis del informe preliminar, el avión venía presentando fallas que se fueron acumulando hasta el vuelo inmediatamente anterior, JT043. Aún ante esta evidencia, el departamento de mantenimiento de Lion Air no decide sacar al PK-LQP de la línea de vuelo. El día anterior al accidente, 28 de Octubre, reemplaza el sensor defectuoso con una pieza de segunda mano que recibió de Xtra Aerospace, un proveedor certificado con base en Miramar, Florida. La pieza defectuosa salió de USA sin calibrar o mal calibrada, ya que Xtra no incluye pruebas adicionales en sus procedimientos, y fue instalada en el avión del mismo modo. Los investigadores no pudieron encontrar evidencia del calibrado y prueba de la pieza antes de devolver el avión al servicio activo. En el vuelo 043, el sensor AOA izquierdo, el que utiliza el MCAS como parámetro, estaba 21 grados desplazado en relación con el derecho. 31 páginas de los registros de mantenimiento del LQP correspondientes a Octubre de 2018 fueron eliminadas, sin explicación alguna.
En el vuelo 043, el fallo en el sensor de Angulo de Ataque (AOA) derivó en la activación del MCAS y durante un buen rato la tripulación luchó contra el mismo. Lo que salvó ese vuelo es que había, de pura casualidad, un tercer tripulante en la cabina, que permitió un par de ojos frescos y con capacidad mental para recorrer escenarios. Ese primer oficial en el jumpseat fue parte de la búsqueda de soluciones, hasta que encontraron que recuperaban el control si se cortaba el sistema de asistencia eléctrica del estabilizador.
Ante la gravedad de la falla, el avión debería haber aterrizado en el aeropuerto más cercano. Pero siguió a su destino final. A la hora de registrar el incidente, la tripulación involucrada anotó todo, menos la activación unilateral del stick shaker, que hubiera indicado con más precisión la gravedad del problema, el movimiento no comandado de nariz abajo ni el procedimiento que encontraron en el medio del incidente: cortar la asistencia eléctrica del estabilizador. Ninguno de estos datos claves estuvieron disponibles para la tripulación siguiente.
La tripulación siguiente estaba compuesta por un capitán Indio de 31 años, Bhavye Suneja, que no estaba en buenas condiciones de salud. Se lo escucha en el CVR toser quince veces durante la hora previa al despegue. El primer oficial, Harvino, tiene 41 años y un historial discutible. Sus reportes de entrenamiento en Lion Air muestran debilidades importantes en el manejo de memory items y el Quick Reference Handbook (QRH), elementos clave a la hora de evaluar procedimientos de emergencia.
Tras el despegue, mientras asciende en control manual, Suneja retrae los flaps. El sensor AOA izquierdo indica cualquier cosa, y con los flaps en 0 se sitúa en el escenario de activación del MCAS. El stick shaker comienza a sacudir la palanca de mando del capitán violentamente. Empiezan a aparecer alertas en los sistemas de control. Suneja le pide a Harvino ejecutar el checklist de Unreliable Airspeed. Harvino lucha con el QRH. Suneja, mientras lucha con el avión, reitera el pedido. Unreliable Airspeed Checklist. Harvino tarda cuatro minutos en encontrar la lista en el Handbook.
Suneja no tiene idea de qué pasa. Parece asociar el inconveniente al Speed Trim System, relacionado al estabilizador pero mucho menos invasivo. Mientras tanto, el avión baja la nariz solo y él la sube a mano. Luchará con esto 20 veces. Cada vez que el MCAS toma el control y baja la nariz, desciende 2,5 grados. Lejos de los 0,6 grados de intervención que la FAA tiene declarada. Suneja no corta el estabilizador eléctrico.
El MCAS, desconocido porque no figura en ningún manual del avión o de entrenamiento de pilotos, actúa por su cuenta y toma el control del avión. Le baja la nariz para estabilizarlo y evitar el riesgo de entrada en pérdida por el excesivo ángulo de ataque que cree que el avión enfrenta. Un sensor defectuoso permite que un sistema diseñado para proteger la envolvente de vuelo -o mejor dicho, para enmascarar los cambios aerodinámicos que generó la instalación de los motores LEAP- interprete erróneamente la actitud del avión y la cambie de forma autónoma. La toma de datos no tiene redundancia. Los sistemas del avión tiran alertas con una frecuencia que confunde a la tripulación. Boeing consideró que el tiempo de respuesta humana para identificar la falla es de tres segundos. Suneja tardó ocho en reconocer el Unreliable Airspeed. Le está costando cuatro minutos a Harvino encontrar el checklist que lidia con el problema.
Si Harvino hubiera hecho la lista, hubiera visto que los datos del capitán y de sus indicadores diferían. Hubiera recurrido a los datos stand by y los datos correctos hubieran ganado dos contra uno: Autopilot on, y el MCAS dejaba de funcionar. Pero mientras Harvino busca y busca, Suneja necesita tiempo para pensar. En ningún momento colaboraron para encontrar soluciones: el capitán volando como podía, el primer oficial metido en el QRH buscando la lista.
Suneja necesita dejar de luchar contra la nariz del avión para enfocarse en encontrar soluciones. Le transfiere a Harvino el mando del avión, sin indicarle específicamente qué esperaba que hiciera. Harvino pierde rápidamente el control de la aeronave y se estrella en el mar.
La sumatoria de factores que estrella el PK-LPQ es enorme y frustrante. En un montón de instancias la moneda cayó del lado equivocado. 189 vidas se terminan por una cadena de eventos que tuvo cien oportunidades de parar. Y unos meses después, la tragedia se va a repetir con sus propias variables, pero con resultado similar.
La aviación comercial mundial enfrenta hoy una crisis de la que necesitamos salir fortalecidos. Esta gente que murió aquí y en Etiopía lo merece.
Sobre este echo lo único que se me viene a la cabeza comentar es justamente el último párrafo de la nota.
Como siempre Pablo excelente artículo. Gracias
Excelente nota. Pone la piel de gallina leer esta nota. Y como la falta de comunicación y registros pueden llevar a una tragedia y en este caso a 2.
Debe ser tremendo poder escuchar las grabaciones de cabina…..
Excelente nota Pablo.
Extraordinaria la forma en que comunicas el evento para la lectura y comprensión del lector ocasional. Aviacionline + DiazPez es imbatible. Felicitaciones por el excelente laburo!