F0 5111, o El Tail Strike de Flybondi: El costo de una lección

Pablo Díaz (diazpez)

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Hace unos días salió -con cierta demora, eso sí- un informe preliminar sobre el incidente de Flybondi en Iguazú de mediados de 2018. El 16 de julio, el Boeing 737-800 de matrícula LV-HQY (apodado «Valkiria» por la compañía) sufrió un tail strike cuando iniciaba la carrera de despegue para realizar el vuelo 5111, IGR-EPA. 

Ninguno de los 65 pasajeros ni los 6 tripulantes sufrieron heridas. La aeronave sí, y quedó en Iguazú un buen tiempo hasta que fue trasladada en ferry a FAdeA para su reparación. Habiendo contado la historia, repasemos qué nos dice el informe preliminar de la JIAAC sobre lo que pasó esa noche. 

El informe brinda información de la tripulación y del avión, indicando que todos están en regla y mantenida de acuerdo al plan de mantenimiento del fabricante. 

Avanza el informe y nos vamos acercando al núcleo de la cuestión. El documento cuenta que el LV-HQY fue alquilado a THY (la división de leasing de aeronaves de Turkish Airlines) y se lo envió a Montpellier para que se modifique el interior, cambiando la configuración de 165 asientos en clase única con la que volaba para Turkish por la de 189 pax típica de Flybondi. 

Pausa de física: cambiar la configuración de la cabina genera necesariamente una revisión de las envolventes de peso y balanceo. Pero qué es la envolvente de peso y balanceo? Entender esta parte es entender qué pasó. 

Vamos a explorar una explicación más completa más adelante -estamos con el equipo preparando algo-, pero es clave saber que el equilibro del peso del avión es clave para mantener la estabilidad dinámica longitudinal

Del mismo modo que una cuchara tiene una zona específica donde si uno pone el dedo se mantiene en equilibrio, el avión también tiene una: en ambos casos, hablamos del Centro de Gravedad (CG). Nótese que hablamos de una zona, porque al cambiar las cargas, el CG se va a mover atrás o adelante.  Toda esa zona que va del extremo delantero al extremo trasero es lo que se llama Envolvente de Peso y Balanceo. Inmediatamente fuera de esa zona habrá un punto en cada extremo en el que la estabilidad se pierde y el avión se irá de nariz o se sentará de cola. 

Con el paréntesis físico cerrado, volvamos a lo que pasó. El LV-HQY tenía 65 pasajeros chequeados para ese vuelo. De acuerdo a la cantidad de pasajeros, el equipaje despachado, el cálculo de combustible y demás consideraciones, el Despachante de Aeronaves valida los números y genera -por medio de software- el dato clave: la Cuerda Aerodinámica Media o Mean Aerodynamic Chord (MAC). El lugar exacto del Centro de Gravedad alrededor del cual se establece el equilibrio de la carga de ese vuelo. 

Addendum: un lector dejó en un comentario una explicación muy clara de la MAC. La transcribo acá, agradeciéndole a Sebastián por el aporte:

«La MAC no es el centro de gravedad, sino simplemente el largo de la cuerda aerodinámica promedio, que representa el conjunto de cuerdas aerodinámicas que conforman el ala. En términos sencillos, es el ancho promedio del ala (es decir, una medida de longitud). Lo que ocurre es que la posición del centro de gravedad se puede expresar de varias formas: la más intuitiva es una distancia desde un datum conocido, por ejemplo: 15 cms detrás del cortafuegos, lo que habitualmente se hace en aviones pequeños.

Otra forma de representar esta distancia, es como un porcentaje de una longitud conocida, en este caso, de la MAC. Así, un CG de 0% significa que el centro de gravedad se ubica en el borde de ataque del ala, mientras que uno de 100% estaría en el borde de salida. En suma, la MAC es fija, depende de la forma del ala que no varía por supuesto con la distribución de los pasajeros, lo que se mueve es el CG, cuya forma de expresión usa a la MAC como denominador.»

La MAC calculada a través del ARMS -el software utilizado para el cálculo- era del 22,8%. 

A partir de ese cálculo, se distribuye a los pasajeros por secciones de asientos, para acomodarlos dentro de la envolvente. En ARMS, se observan las secciones y cuántos pasajeros debían ir en cada una. 

 

Esto indica que en la sección 0A había que sentar 20 pax, en la 0B 18, la 0C 13 y la 0D 14. 

Sin embargo, la distribución de los pasajeros sentados en la realidad difirió enormemente de lo calculado. Esta es la distribución real de los mismos al despegue. 

Tras el incidente, con los datos reales se hizo un recálculo de la MAC, y dio 38,9%. Completamente afuera de la envolvente de vuelo. 

Queda en evidencia que hay una deficiente distribución de los pasajeros. Esto cambia el centro de gravedad y lo desplaza hacia la cola del avión. Cuando inicia la carrera de despegue empieza a ganar velocidad y por ende, sustentación, el balance incorrecto empuja la cola hacia abajo y la nariz hacia arriba, golpeando el piso. 

Yendo al por qué pasó, una de las principales cuestiones tiene que ver con la no comunicación de los sistemas de tráfico y despacho. Flybondi usaba en ese momento para el cálculo operativo de despacho el sistema ARMS, y Radixx para el check-in de pasajeros. Por lo tanto, mientras un sistema establecía cuántos asientos por sector debían asignarse (ARMS), el otro asignaba asientos en un sector completamente distinto (Radixx). Esto es grave. 

Las tareas de despacho y tráfico estaban tercerizadas en una empresa llamada Flyseg, que tenía su centro de operaciones precariamente instalado a 200m de la plataforma, ya que había obras en el aeropuerto. Sumado a la distancia, también había problemas de señal celular. Sin embargo, nada de esto exime de responsabilidad a ninguna de las partes para controlar que lo que manda Despacho lo cumpla Tráfico. No se puede desconocer por ninguno de los actores del sistema. Despacho, tráfico, tripulación. Esto es grave.

Por otro lado, el sistema ARMS tenía un cálculo específico de la envolvente que difería del que Flybondi tenía incorporado en el Manual de Operaciones para el cálculo manual. Esto también es grave. Diría que es lo más grave. 

Bien, con toda esta ensalada de datos, sólo queda identificar el momento en el que se sienta de cola. 

Con la data extraída de la FDR (Grabadora de datos de vuelo – una de las cajas negras), Boeing hizo una simulación y pudo reconstruir lo que pasó.

Se observa clarito en el Pitch Attitude (inclinación de la nariz) cómo hace wheelie el 738 ni bien aplican potencia. 

No vamos a sacar conclusiones porque el preliminar no las saca; pero sí podemos avanzar en una reflexión. 

El informe presenta lo que pasó, y deja una certeza: es una lección que salió baratísima, porque el desbalanceo fue tan severo que se presentó en una fase en la que abortar el despegue es relativamente fácil: el inicio de la carrera de despegue. La historia de la aviación tiene unos cuantos casos en los que las consecuencias de un centro de gravedad fuera de la envolvente de peso y balanceo fueron bastante menos benignas que esta vuelta. 

Hablamos de lección porque a partir de este incidente se tomaron medidas para evitar la reocurrencia: Flyseg no hace más las tareas de despacho, se brindó instrucción adicional al personal, se agregaron controles de distribución de pasajeros y carga y se integraron los sistemas (ahora se usa uno llamado NIX) para que haya un chequeo cruzado. 

Ayer, cuando leía por primera vez el informe crucé mensajes con un amigo y decíamos: rookie mistake. Pero no. Puede ser un error de novato, pero no debe haber lugar para tal cosa. Lo que pasó es un error que debe servir para aprender y para ajustar procedimientos, y las medidas de mitigación ya aplicadas van en esa dirección. 

Como dije antes, sacaremos conclusiones cuando la JIAAC las saque. Es lo que corresponde. Lo que sí, no perdamos de vista que es responsabilidad de todos los actores involucrados -empresa, proveedores, organismos de control- entender que esta lección salió casi gratis. Los fierros que se rompen, se arreglan o se cambian. No tenemos que esperar a la próxima lección para actuar.  El costo puede ser mucho más alto. 

 

 

 

 

51 comentarios en «F0 5111, o El Tail Strike de Flybondi: El costo de una lección»

  1. Lamentables.Parece que Flybondi controla solamente la caja registradora. Después se habla de mala prensa a las low cost por parte de Aerolíneas. Habrá sanciones ?????

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  2. Hola Pablo. Desde mi lugar de simple pasajera ahora entiendo por qué tanta insistencia y severidad en no cambiar los asientos por una cuestión de seguridad.
    Más allá de los errores técnicos no sería raro que en ese vuelo haya pasado algo así ya que al comienzo eran bastante laxos en esas cuestiones.
    Un saludo!

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    • Hola Mónica, la distribución de peso y balanceo es un arte. A veces, las condiciones permiten dentro de todo moverse, y a veces hay que ser más estricto. Lo importante es siempre seguir las indicaciones. Si no hay drama, te pasás, y si lo hay… habrá que esperar o aguantar.
      Saludos y gracias por leer!

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  3. La culpa fue de un tal si no me equivoco. Empleado de flyseg que fue desligado de la compania flybondi que nada tiene que ver. Tanto el como su esposa ladrona de flybondi (tambien desligada hace poco) flybondi es muy prestigiosa empresa solo tiene la culpa de no meter gente idonea en el tema. Una pena que los hallan echado despues de cometer semejantes errores nisiquiera deberian haberlos contratado.

    Nota del editor: a solicitud de uno de los mencionados, se editan nombres. No corresponde, y menos sin pruebas.

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    • No podes responsabilizar a una sola persona de semejante burrada aeronáutica. Aca las responsabilidades deben de mirarse mucho mas arriba entendiendo como se llegó a esto. Si flibondi no mete gente idonea o no la capacita tiene ya ahi mismo una responsabilidad.
      Evidentemente estas hablando con un desconocimiento total de como funciona la aviación y te animas a poner nombres. Por cierto ni se quienes son esas personas.

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  4. Yo viajo en flaybondi porque no me da para pagar otra aereolina es buena nunca tuve problemas gracias a Dios,pienso que todos tienen que pasar por sus respectivos controles corren riesgos todos desde el piloto !! Con esto no se juega!!!

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  5. Hay una investigacion abierta respecto a este tema donde se encuentra como culpable a donde habria ido a remplazar a iguazu y cometer este grave error con el avion. De ser asi y encontrarlo cumpable de arruinar un avion en 10 millones de dolares su reparacion. Este mismo deberia cumplir una pena de hasta 12 años de prision

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    • y a ese empleado quien lo contrató? ahora la culpa es solo de el? fijate mi comentario más abajo. El problema está DENTRO de la empresa, no afuera

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      • Siii! Totalmente de acuerdo que el problema esta dentro de la empresa por no tomar gente capacitada o almenos con alguna leve nocion.si se que despues de contratados los empleados los mandan a capacitar. Ese es el problema.que despues de contratados se los capacita y cabe lugar a cometer estos graves, que digo grave , gravisimos errores con gente no idoneas para estos puestos de trabajos. Cabe destacar que es una empresa que comenzo a operar hace poco.ojala mejore!

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    • Yo creo que gustavo hubiera podido o tenido tiempo o lo hubieran dejado chequear las hubaciones reales con las despachadas esto no habria sucedido.

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  6. qué te puedo decir… soy licenciado en periodismo y mandé CV a la empresa para el puesto de analista de medios. , el link donde estaba escrito el anuncio, donde se explicaba como era el empleo y lo que buscaban, escrito con FALTAS DE ORTOGRAFIA, mal uso de tildes, comas, no saben usar los signos de admiración y otras perlitas más. Que ironía no? el anuncio destinado a una búsqueda de empleo de PRENSA-COMUNICACION, estaba mal escrito por ellos mismos !. Después de eso sabés que pasó? me escriben en resumen para decirme que NO, podés creer algo más patetico que todo lo que conté antes? que la respuesta de la chica de Recursos humanos, estaba también MAL ESCRITO, mal redactado, mal estructurado, mal de comas y signos ! , y me bochan ese tipo de empleados ! jaja una joda. Después un poco indignado me pongo a googlear a esta chica, bueee, era psicologa ! pero la pusieron en recursos humanos a tomar personal ! UN CHISTE FLYBONDI. Y si alguien no me cree, que pruebe en mandar CV en búsquedas de comunicacion/prensa, verán que esta igualito !

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  7. Clarísimo. Impecable como todos los informes qué haces siempre. Y a los que joden y putean porque no los dejan cambiar, qué lean esto. Es matemática, física y mucha cosas más; no es capricho!!!

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  8. Estimados , lamentablemente en este tipo de eventos se pone en juego la vida humana , muchos se llenan la boca hablando de seguridad operacional y las bondades de las famosas empresas low cost ( bajo costo ) que solo tendrían que ser bajo costo no low safety ( baja seguridad operacional) . Por supuesto esperaremos el informe final de la JIAAC y que quede muy claro que NO busca Culpables como parece que muchos esperan , sino todo lo contrario , realizara un informe detallado de las situaciones vividas y las conclusiones con su correspondiente «recomendación» .
    La figura del Despachante Operativo es una de las tantas figuras que son fundamentales entre los actores aeronáuticos y tendrían que ser utilizadas por toda Linea Aérea para que se cumplan los famosos postulados de vuelo seguro , eficiente y económico …pero en ese orden y no colocando la economía mal entendida por delante . Uds saben que la mayoría de las empresas Low Cost NO tienen Despachante de Aeronaves en las Bases donde se despachan los vuelos reemplazándolos por personal sin licencia aeronáutica para realizar esas funciones ??? O personal tercerizado sin experiencia que puede incurrir en errores ( como cualquiera lo puede tener ) también agravado por falta de entrenamiento ?? Son cosas que pasan en la aviación , lo que tendría que hacer el personal que toma decisiones en Recursos Humanos y la Gerencia correspondiente es asesorarse y tener en cuenta que una persona con licencia aeronáutica debidamente entrenada puede ser una barrera en la cadena de eventos que produce cualquier tipo de problemas que pueden traer aparejado problemas mas graves y NO ES UN GASTO EXTRA MAS . Este es un tema para un debate muy grande donde mucho de nosotros lo comentamos por que nos ha pasado y No queremos que a otros les ocurra . A veces hay que bajarse del pedestal y charlar estas cosas que pueden reducir » a un nivel aceptable» todo tipo de errores . Con mis casi 40 años en la actividad me gustaría humildemente contribuir y charlar del tema personalmente con los tomadores de decisiones para que entiendan que la actividad aeronáutica No se parece en nada a viajar en un «colectivo» por tierra. Saludos Gustavo Roberto D’Antiochia

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  9. Saludos, excelente artículo, como siempre.
    Sólo quisiera sugerir una corrección en pos de la precisión. La MAC no es el centro de gravedad, sino simplemente el largo de la cuerda aerodinámica promedio, que representa el conjunto de cuerdas aerodinámicas que conforman el ala. En términos sencillos, es el ancho promedio del ala (es decir, una medida de longitud). Lo que ocurre es que la posición del centro de gravedad se puede expresar de varias formas: la más intuitiva es una distancia desde un datum conocido, por ejemplo: 15 cms detrás del cortafuegos, lo que habitualmente se hace en aviones pequeños. Otra forma de representar esta distancia, es como un porcentaje de una longitud conocida, en este caso, de la MAC. Así, un CG de 0% significa que el centro de gravedad se ubica en el borde de ataque del ala, mientras que uno de 100% estaría en el borde de salida. En suma, la MAC es fija, depende de la forma del ala que no varía por supuesto con la distribución de los pasajeros, lo que se mueve es el CG, cuya forma de expresión usa a la MAC como denominador.
    Saludos y gran blog!

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  10. Que se puede esperar de esta empresa que no cuenta con mecánicos en el total de todas sus escalas. Ponen a gente que meses atrás ni conocían un aeropuerto, con la responsabilidad de realizar un despacho, quitando puestos de trabajo calificado, y poniendo en riesgo la operación.
    Una empresa que mete a pibas de 20 años a «jugar» a hacer tripulantes de cabina, sin saber si quiera que son las responsables de la seguridad de cabina de pasajeros.
    Ahora que por suerte el negocio Macri termina su mandato, esperemos q por el bien de la aeronáutica, este modelo «low cost» desaparezca.

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    • Todos los despachantes poseen el curso, la licencia, el psicofísico, el curso de la aeronave y su habilitación correspondiente, si ó si.

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  11. Gracias por la clara explicación y educación, soy de Chile y hace unas semanas volé en un A321 de LATAM con sólo 80 pasajeros (dada la contingencia de Chile) teniendo una capacidad de 220 pax, antes de despegar nos cambiaron a varios de asiento con la explicación que nos acabas de dar, ahora lo entiendo mucho mejor y veo la gravedad si no se realizada este procedimiento.

    Saludos

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  12. Aca le dejo algunas referencias sobre accidentes aereos para. que todos los detractores de las low coast identifiqiuen cuantas empresas de esas caracteristicas encuentran aca
    Año 2000
    31/1 Alasaka Airline MD 80
    25/7 Air Fance Concorde
    6/10 Aeromexico DC 9
    31/10 Singapore Airline

    2001
    4/7 Vladivostok Avia
    24/8 AirTransat
    29/8 Binter Med. CN 235
    8/10 SAS MD 87
    12/11 American A 300

    2002
    15/4 Air China B 767
    1/7 Bash Kirian Air TU 154 y DHL B 757
    25/5 China Airline B 747

    2003
    6/3 Tamanrassert
    22/11 DHL A 300

    2004
    3/1 Flas Airline B 737
    10/2 Kish Air Focker 50
    24/8 Sibir Airline TU 154

    2005
    6/8 Tuninter ATR 42
    16/8 West Caribean MD 82
    14/8 Helios B 737
    23/8 Tans Peru B 737

    Y asi puedo seguir escribiendo hasta la fecha de hoy.
    Para todo los politologo de manual que opinan y asocian q las low coast ( wn este caso Flybondi ) con el gob actual. Les recuerdo quebel 40 % de los pasajeros mundiales se nueve por low coast. No tienen que fallar los controles en argentina. Como tampoco debieron fallar en el tristenente recordado accidente de tren en Once. Es como decir que el tren es inseguro. No. Lo inseguro fue la falta fe control por la corrupcion y desidia de los funcionarios del momento

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  13. Según cuentan tenian el tren de Nariz defectuoso…..y para no sobrecargarlo pusieron la carga y pasajeros atras. Radio pasillo de gente cercana de Iguazú.

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    • Hola exactamente eso circuló entre la gente de IGR, suena lógico en una operación totalmente irregular con gente muy poco idónea, y ausencia completa de controles.
      Para salvar una falla anterior se metieron en un incidente más grave.
      Ese avión estaba “no go”.

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  14. Pablo Diaz…. Excelente Aporte. Mas alla de que sigo sin entender el odio q cierta gente tiene hacia las low cost, al gob q les permitio ingresar y demas, ya q si taaannto les molesta simplemente NO LAS USEN, NO LOS VOTEN, DE ESO SE TRATA LA DEMOCRACIA….
    En fin… Pregunta, ya q para esa fecha justo habia mandado a mi mujer y mis 2 hijas a Cataratas x FlyBondi y x tener un avion menos el vuelo en vez de partir a las 15, partió a las 20 hs….
    La Pregunta es: citaste q el avion accidentado estuvo bastante tiempo parado en dicho aeropuerto, cuanto tiempo? Y q despues fue llevado en FERRY hasta FaDeA…. Entiendo que es en Cordoba? Cuando decis FERRY, es barco? Barcasas? Disculpa mi ignorancia…. Y excelente lo tuyo!

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    • Hola Franco, de memoria me acuerdo que estuvo cerca de mes y medio en Iguazú. Y se le llama vuelo Ferry al vuelo que se hace sin pasajeros. En el caso de este avión, voló a FAdeA (sí, en Córdoba) a un nivel menor de vuelo porque con el golpe era peligroso presurizar el avión.
      Perdón, a veces doy por sabidas cosas y termino usando la jerga. Mala mía!
      Saludos,
      Pablo.-

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  15. Pues es valido el comentario de los controles, y ese también es uno de los que falla en el caso particular de Argentina, tanto la ANAC, como EANA, también son corresponsales, ya que a la hora de observar, y o sancionar en el caso especial de flybondi, los límites se corren, porque precisamente todos los incidentes (que han sido muchos) , en los que han incurrido han sido ignorados por los funcionarios de ambos organismos, comentado por los propios empleados en vos baja por temor a sanciones, y el bajo costo es un verso muy grande que nos hicieron creer, ya que los costos de pasajes y las empresas son subsidiadas siendo de capital PRIVADOS, o sea negocios propios de funcionarios actuales, el agujero que van a dejar es incalculable y quien va a tener que asumirlo terminara siendo el estado.

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    • usted es un hombre del siglo 21 ehh por su nombre, me queda claro que se llama como mi padre y es del siglo 20. jaja Las lowcost van a seguir, pero con mantenimiento. Los dinosaurios como usted, o al museo o a mejor vida ! pienselo abuelo ! AÑO 2020 .SIGLO 21 ! vuelva a la cueva

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    • Dietrich forma parte de un gobierno que sacó el 41% de los votos, el que usted votó sacó solo 7 puntitos más. Mas bien, no se va nadie. No hay ganadores ni vencidos, sino relea lo que dijo su compañero Dady brieva y raul rizzo jaja. De aviación no entiende, supongo que de comprensión de textos, algo capta no? por más que terminó la escuela hace 60 años, algo recordará.

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  16. Si bien al despacho lo hacía un tercero, éste solo jecutaba las directivas de la Contratante y utiizaba los sitemas que ésta última ponia para los despachos.
    Mas una politica de 30 minutos de escala, mas una área de Gerenciamiento que ordenaba cumplir lo espeficado contra otra área que lo obviaba para cumplir su tarea de embarcar a todos los pax, mas los tripulantes que por algun motivo no contaban los pax embarcados y como querían salir apenas subiera el último pax, no daba tiempo al control.
    Además de que desoían, o al menos así daba la impresión, las notas informando las novedades.

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  17. Yo creo que gustavo hubiera podido o tenido tiempo o lo hubieran dejado chequear las hubaciones reales con las despachadas esto no habria sucedido.

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  18. Creo que se debió a la impericia del despachante, raro que el avión no haya ido completo, se supone que con el avión a full el centro de gravedad habría estado en la CAM, se me ocurre que hubo una mala distribución de la carga, llámese distribución de pasajeros teniendo en cuenta que iba con pocos pasajeros

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  19. Estimados , trato de no entrar en polémica si las Low Cost Si o las Low Cost No , yo creo que después de unos cuantos años de patear la plataforma de aeropuertos varios puedo opinar una sola cosa . Dentro de los margenes de seguridad y Control TODO fuera de la reglamentación y de los controles de seguridad y flexibilizar la norma Aeronáutica NADA . La aviación vista desde afuera , sin vivirla plenamente es muy linda , pero todo No es de Manual . Esperemos que se tome consciencia que todo no es color de rosa y que arriba de los aviones viaja gente . Un abrazo y muy interesante todo lo que la gente opina , eso en muy sano , que todos puedan opinar y debatir .

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  20. Estimados
    En la aviación hubo y habrá incidentes o accidentes de mayor o menor cuantía dependiendo De la rotura del material, lesiones o muertes.
    Pero el error siempre está latente ! Con mayor o menor publicidad dependiendo de la empresa que le haya sucedido. Lo importante que las tripulaciones técnicas actúen correctamente
    O no se enteraron que hace unos pocos días un avión aterrizó en Chile en una pista clausurada inducidos al error o no, el punto es que constantemente suceden eventos. O no ?
    Cuidémonos todos ! Aprendamos a transmitirnos las malas experiencias para evitar que otros las cometan ! Lo negativo transformémoslo en positivo más allá de la empresa que sea.
    Buenos vuelos
    Pepe

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  21. No, no y no, no se puede cometer semejante error con vidas en juego. Despacho y tráfico no pueden laburar como compartimentos estancos.

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  22. Estimados
    A los que le interese ya está en la WEB de la JST ( EX JIAAC ) el Informe de Seguridad Operacional sobre el Contacto anormal con la pista FB Líneas Aéreas S.A. Boeing B-737-8F2, LV-HQY del 16 de julio de 2018 . El mismo es un informe muy amplio de 83 páginas. Recuerden por favor que la misión de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es determinar las causas de los accidentes e incidentes acaecidos en el ámbito de la aviación civil. El análisis y las conclusiones del informe resumen la información de relevancia para la gestión de la seguridad operacional, presentada de modo simple y de utilidad para la comunidad aeronáutica.

    Les recomiendo que lo lean y saquen sus conclusiones dejando de lado cualquier conjetura politica ni sobre las personas que intervienen en los hechos . Acá les dejo el Link para su ingreso.

    http://jst.gob.ar/files/informes/33752127-18.pdf

    Les mando un gran saludo

    Gustavo

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