Estar alerta o esperar la alarma: Un incidente en Schiphol de 2018 muestra la importancia del factor humano

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Ayer, 15 de Junio, la autoridad aeronáutica Holandesa publicó el informe final de un incidente grave que ocurrió en 2018 en el aeropuerto de Amsterdam. Por sobre todo, pone de relevancia lo importante que es una tripulación atenta y que no delega la conciencia situacional en los sistemas de alarma. 

En este caso, las tripulaciones de los dos aviones se escucharon (y la del Embraer tuvo visual del 737) y decidieron interrumpir las acciones que los ponían en peligro. El sistema de alerta de incursión del aeropuerto llegó muy tarde. 

Lo increíble de la transcripción del informe es la cantidad de pequeños errores que se juntan y se alinean en el orden correcto para que el incidente estuviera demasiado cerca -19 metros- de ser una tragedia. Sin embargo, la historia que cuenta no es la de la casi tragedia, sino la de las barreras de seguridad que siempre quedan. Entre ellas, comunicaciones y conciencia situacional de las tripulaciones. 

Una práctica desaconsejada como el despegue de intersección revela todo el peligro que conlleva cuando se combinan ciertos factores. Como siempre, sirve para aprender. 

Aquí, la transcripción del informe. 

El vuelo KLM KL1289, un Embraer ERJ-190 registrado PH-EXV, se había alineado en la pista 18C y recibió autorización de despegue mientras que el vuelo KLM KL1783, un Boeing 737-800 registrado PH-BXI, también recibió autorización para alinearse para un despegue de intersección (intersection takeoff) en la misma pista, a través de la calle de rodaje W4. Después de escuchar la autorización de despegue emitida al ERJ-190, la tripulación del B737 se detuvo más allá de la línea de espera (hold short line) e informó por radio que estaban ubicados ‘en la pista’.

 

El controlador de la pista también emitió una autorización de despegue para el B737. La tripulación del ERJ-190 había comenzado el recorrido de despegue cuando vieron que el B737 estaba libre de la pista, pero interrumpieron su despegue cuando escucharon que el B737 también había recibido autorización para despegar.

Poco después, el Sistema de Alerta de Incursión de Pista Schiphol (Runway Incursion Alerting System Schiphol – RIASS) emitió una advertencia a la torre de control de tráfico aéreo y el controlador de la pista anuló la autorización al ERJ-190. El ERJ-190 cruzó por delante del B737 a una velocidad de aproximadamente 85 nudos (157km/h) y con una separación de aproximadamente 19 metros.


La autorización de despegue para el ERJ-190 resultó en una situación de peligro (de colisión) potencial porque ambas aeronaves, debido a sus diferentes posiciones de inicio, tuvieron simultáneamente acceso autorizado a la misma sección de la pista. En esta situación, se reveló que el RIASS no era una barrera de seguridad efectiva; De hecho, el sistema solo generó una alarma después de que el ERJ-190 ya había comenzado a desacelerar, por iniciativa propia. El hecho de que ambas tripulaciones involucradas se comunicaran en la misma frecuencia de radio y pudieran verse fueron barreras de seguridad efectivas.

El uso de despegues de intersección
Investigaciones anteriores demostraron que el uso de intersecciones puede aumentar los riesgos. Estos riesgos se incrementan aún más al usar una salida de alta velocidad (Rapid Exit Taxiway) como acceso a la pista, una situación que se desaconseja a nivel internacional. Como consecuencia, una vez que han pasado la línea corta de espera que se acerca a la pista, la tripulación del avión experimenta dificultades para ver que otro tráfico que se aproxima despega desde el comienzo de la pista.

Carga de trabajo del Controlador de pista
En el momento del suceso, el controlador de la pista estaba supervisando tres pistas: las pistas 18C y 09 que estaban en uso para el despegue de aeronaves, y la pista 22 en uso para las aeronaves que despegaban y aterrizaban. La pista 18C se usa con menos frecuencia para el tráfico de salida, presenta números de entrada y salida no estándar y también emplea nombres no estándar para rutas de salida estándar.

El informe del ISMS2 (Integral Safety Management System 2 – Sistema Integral de Gestión de Seguridad 2) concluyó que el uso de la pista 18C como pista para el tránsito de salida, en combinación con el uso simultáneo de otras pistas, puede ser catalogada como una operación con complejidad adicional. El controlador de pista también aumentó su propia carga de trabajo al permitir que el controlador de tierra le ofrezca al B737 un despegue de intersección, en lugar de indicarle al B737 que se alinee detrás del ERJ-190.

Anteriormente en su turno, el controlador de la pista había estado involucrado en otros dos casos. Aproximadamente 23 minutos antes del evento, un avión de pequeño porte que cruzó el aeropuerto en dirección a la costa no siguió sus instrucciones. Como consecuencia, durante algún tiempo, hubo un riesgo para el tráfico que despegara de la pista 18C. El controlador de pista dijo que se había sorprendido por este hecho, pero después de consultar con su supervisor declaró que podía continuar su turno.

Aproximadamente 4 minutos antes del incidente, el controlador de la pista también autorizó a un avión a rodar hacia la pista 18C a través de la intersección W4, a pesar del hecho de que 15 segundos antes, había emitido autorización para que otro avión despegara en la misma pista. Inmediatamente después de que la tripulación de la aeronave confirmara por radio la autorización para rodar, el controlador de la pista anuló la autorización de despegue.

El sistema de control aéreo Holandés no tiene reglas escritas sobre permitir o no la continuación del trabajo después de incidentes. No se puede excluir la posibilidad de que estos eventos hayan tenido algún efecto sobre la capacidad de recuperación mental del controlador de la pista en el momento del incidente investigado.

Conclusión
En el pasado, la Junta de Seguridad Holandesa concluyó que pueden surgir riesgos de seguridad en Schiphol como resultado de decisiones que tienen como resultado una gestión compleja del tráfico aéreo.

Un ejemplo de tales decisiones es la oferta de despegues de intersección en Schiphol, como en este caso. La Junta de Seguridad ha expresado su agradecimiento por el extenso informe elaborado por el sector dentro del sistema ISMS sobre este hecho y apoya ampliamente las conclusiones de ese informe. En línea con las conclusiones del informe del ISMS, la Junta de Seguridad cree que es apropiado prestar atención a incidentes previos relacionados con los controladores de tránsito aéreo durante su turno y el trabajo continuo después de tales incidentes. Además, la Junta de Seguridad llama la atención sobre la relación entre este hecho y el uso de despegues de intersección en Schiphol.

 

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Pablo Díaz (diazpez)
Director Editorial de Aviacionline.com. 40 años. Argentino. Casado. Profesional de IT por elección, Aeronáutico por vocación. Casi piloto. Casi Spotter. Casi Ingeniero. Viajero ocasional, nerd frecuente.

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