Cuando salió el informe preliminar del incidente del tailstrike en Iguazú, dijimos que no íbamos a sacar conclusiones porque la JIAAC (ahora JST) no las sacaba. Ayer se publicó el informe final del incidente. Y es hora de sacar conclusiones.
33752127-18Más allá de las razones técnicas del tailstrike, que tratamos cuando salió el preliminar y que no cambiaron un ápice en el informe final, este documento de la JST provee información clave en los aspectos que rodean a lo que pasó.
Y como dijimos en ese entonces: fue una lección que salió gratis, porque no tuvo un costo más alto de absoluta casualidad. Llámenlo intervención divina, certifiquen que Dios es Argentino y que esa noche estaba de guardia, pónganle el nombre que quieran. Lo que impidió que la distribución deficiente de los pasajeros en esa cabina terminara peor fue el hecho simple de que estaba tan mal que el avión se sentó de cola en el inicio de la carrera de despegue.
El informe final cuenta con tremendo nivel de detalle una cadena de condiciones que no podía terminar en otra cosa que un incidente. Falta de controles del operador y de la autoridad aeronáutica, exceso de carga de trabajo, procedimientos incompletos y erróneos, sistemas estancos que no cruzan información. Manuales de Operación basados en un modelo que la empresa no opera. Habilitaciones de roles con menos días de los requeridos.
Tal vez lo más preocupante no sea el incidente en sí, sino la noción inevitable de que al menos uno de estos factores está presente en la aviación argentina en cualquier escala, para cualquier operador, desde siempre. Que se avanza todos los días en incrementar la seguridad, pero que ese trabajo de todos los días tiene estas cosas. Que hay que detectar y mitigar antes que pase algo.
La responsabilidad no es sólo de Flybondi: hay una cascada de supervisión inexistente. La ANAC debió ejercer un control estricto que no existió y que ella misma determina como necesario para operadores nuevos.
El operador falló en supervisar a la empresa tercerizada que realizaba el despacho. La empresa tercerizada falló en controlar la programación de sus despachantes.
Y las cosas son claras. Se delega la tarea, pero no la responsabilidad. Me lo dijo un jefe en un call center cuando tenía 21. Y es tan válido entonces como ahora, y en una industria infinitamente más compleja.
El informe es claro y contundente: los fallos son múltiples y multicausales. No hay un disparador único, no hay un evento singular sino una montaña de factores contribuyentes. Hay una montaña de salvaguardas que no se cumplieron. Que arrancan en un escritorio a unos cuantos kilómetros, pasa por cincuenta instancias públicas y privadas y termina en otro, donde se desenrolla este ovillo de circunstancias que pudieron costar caro.
Los invito a leer el informe completo. Es complejo, pero debe servir como referencia para entender la cantidad de cosas que están mal en la aviación argentina. Los que me leen desde el principio saben que desde 2017 digo lo mismo: banco la idea de incorporar actores a la aviación argentina. Banco el modelo low cost. Pero esa incorporación de actores requiere responsabilidades ineludibles, y controles acordes. Requiere operadores responsables y una autoridad aeronáutica eficiente, presente y con el suficiente poder para garantizar la seguridad de operación para todos las compañías.
Ineficiencia, desidia y negligencia. Todo junto y alineándose en una tormenta perfecta. Los agujeros del queso de Reason, armando un túnel que por suerte no terminó mal. Por suerte. En el sistema de transporte más seguro del mundo siempre hay lugar para la suerte, y debemos mantener siempre presente que acá, esta vez, sobró. Lo que no puede seguir pasando es apelar a ella. Esperarla en cada vuelo. Porque un día, no va a haber.
Hay muchas cosas para analizar, lo que veo es que desde el vamos esta muy mal aerolineas payaso. Como puede ser que tengan un manual de operacion (de vuelo) de aeronave que dice B737-200 y opera la serie 800. Si bien el cambio de entrenamiento de pilotos no es complejo, tienen sus cuestiones y difieren mucho. Ahora el manual deberia ser para todos igual, AR, Andes, y demas que operaron dicho modelo deberian tener el mismo manual. Como va a difererir entre companias? si el avion tiene caracteristicas propias, no se entiende que una compania tenga un manual propio. Aerolineas tiene su propio manual, a pesar que opera la serie 800 tambien?
Estimado Jorge, el MOE no es el Manual del aviòn (Owner manual), es un manual sujeto a supervisión de la autoridad aeronáutica (ANAC) y especialmente por el POI de la empresa (Principal officer Inspector) que es designado y asignado por la ANAC; en el que la empresa vuelca los criterios con que va a operar. Incluye la específica operación del avión, pero no se agota en eso, por lo que los procesos y procedimientos de cada empresa difieren. Ejemplo: algunas empresas no contemplan cargar combustible con pasajeros a bordo y otras si. No está ni bien ni mal, mientras que quien lo haga tenga su procedimiento aprobado por la autoridad de aplicación. O sea, el tema no es lineal ni tan simple. Saludos.
Andan todps en bola, la empresa debe tomar personal con experiencia, tlman pibes que recien se recibieron de Despachante de Aeronave y no tiene ni idea de como manejar el Abaco, todo x ahorrar olata y la empresa lonhace a gusto y plachere a un pibde con 20 años.
Gracias.
Muchachos, sin animo de discutir, porque aca contestan muchos del pro que dicen que las low cost son barbaras porque las trajo el ladron del gato…pero como son del pro NI EN PEDO se suben a uno de esos aviones pedorros, eso se lo dejan a los negros pobres.
El incidente fue en julio de 2018, durante el gobierno del gato, donde los controles se los hacian a los que eran k o a quienes podian incriminar a la yegua en algun ilicito. Controles a los amigos, que se los haga mongo.
Por ultimo, ¿alguien va a arriesgarse a subir a uno de estos, esperando que “la cosa salga gratis” o pensando que “Dios es argentino”? Saludos.
Muy justo y contudente informe final de la junta. El que se tomó el tiempo de leerlo verá una infernal cadena de errores con fallas directas, activas, infracciones a las normas de ambos lados, Autoridad y Empresa, fallas latentes constantes y se puede perfectamente encontrar a esa cantidad de responsables sin necesidad de meter a la grieta política. También creo que el editorial ésta vez es correcto de acuerdo a mí punto de vista. Y por último, cómo para graficar este posible desastre que podría haber ocurrido, digo lo siguiente : Si el jefe de cabina hubiese tenido la experiencia requerida y reglamentaria, en el momento de cerrar puertas ( traten de visualizarlo ) y mira hacía la cabina de 189 asientos y los 65 están TODOS sentados al fondo, le golpea la puerta al comandante, le cuenta lo que ve ( o lo hace el mismo ) y reacomoda a los pasajeros. Y nunca hubieran corrido el riesgo que hubo, ni los daños que si tuvieron y lo mejor de todo nos hubiéramos perdido éste Informe y enterarnos en que condiciones llegó a nuestras vidas la era Low Cost
Es lamentable la falta de controles y ENCIMA ahora el cambio de las leyes, que implica una flexibilización y precarización laboral, y que ANAC intenta empujar en estos días al resto de la industria. Trabajo arriba de un avión y llega un momento del día que no sabemos en qué tramo de los 4 estamos, si estamos yendo o volviendo. Eso se llama FATIGA, un factor clave en el desarrollo de estos incidentes / accidentes, y que ANAC parece no contemplar. Debe ser que las escriben detrás de un escritorio y no ponen el cuerpito todos los días ahí arriba.
En pocas palabras…de pedo no fue un desastre!
En pocas palabras, ya no saben q decir para fundir y sacar del mercado a cualquier empresa q no sea aerolineas, cuenten los accidentes de A. A. Q suceden y se quedan en silencio, lo tapan y acá no pasó nada, pregunta:todos los q trabajan en este rubro nacen viejos y sabiendo?? O entraron a otras aerolineas de jovenes y fueron aprendiendo??
Aprender poniendo en riesgo la vida de los pasajeros no sería la mejor manera, señora
Coincido con muchas cosas de las que escribieron y me hacen un poco de ruido otras en las que veo carga política. No es ninguna novedad que en la Argentina este todo así. En cuanto al accidente ya desde antes todos los del ambiente sabíamos que flybondi tenía estás cosas y que era cuestión de tiempo hasta que pasará algo, por suerte no costo vidas humanas. En cuanto a capacitaciones, no hay ni control, sacas las licencia de despachante y anac te toma una prueba así nomás y listo te dan la licencia, así pasa con todo. Y en cuanto a lo que ponen gente sin experiencia no es culpa de flybondi sino de flyseg, que hace rato lo hace pero ponen a alguien con experiencia a cargo de los chicos y chicas nuevas, porque nadie sabiendo despachar, esos comentarios que ponen q no tienen experiencia me suena a frustrados o q se quieren quedar todos los vuelos y no dejar nada para la gente nueva. Y tendrían q saber que no es lo mismo el curso q cuando despachas porque te encontras mil sorpresas distintas y otros actores en los que en el curso no interactuabas. Me parece que el informe está correcto y dice muchas cosas que si estás en la industria las sabes, esperemos que sirva para aprender y no vuelva a suceder nunca y más ahora que se está haciendo mucha fuerza para que la figura de los despachante a desaparezca. Gracias
Gracias por publicar esta nota. Brinda mucha luz sobre el estado de entonces y actual sobre los procedimientos de seguridad en nuestro país. Esperemos que las cosas hayan mejorado en este sentido dentro de Flybondi, y también dentro de ANAC.
Los organismos de control estatales tienen y deben estar fuera la situación política. Regulan sobre nuestras vidas, no sobre nuestras creencias.
Trabaje en una low cost y vi en primera persona el trato que tiene ANAC con esas aerolineas. Una combinacion de mal trato, destrato, amenaza y sabotaje. Por otro lado, vi comentarios diciendo que toman gente sin experiencia…todo el mundo alguna vez y por algun lado empezó. Con lo dificil que es entrar al mundo aeronautico en este país donde todo es nepotismo, acomodo, amiguismo, intereses, como quieran llamarle. Los que ya estan dentro de lo estatal, ya no quieren trabajar, se duermen en los laureles de los sueldos altisimos que logran a base de aprietes y paros. Es todo una gran mafia. Y los nuevos que quieren ingresar con hambre de aprender y progresar no tienen lugar porque esta todo lleno de dinosaurios acomodados. Es deplorable lo que sucedio, es deplorable tambien lo que sucede en AR pero eso nadie lo comenta. Todo el sistema esta roto y los pasajeros presos cada vez mas de las opciones que cada vez son menos.
Excelente el Informe y el editorial
Desde el punto de vista de FH es tan palmario que el error humano puede y debe evitarse cumpliendo Procedimientos a rajatabla.
El piloto es responsable de la distribución de la carga y el TCP no necesita formación como Jefe de Cabina para saber a simple vista que la distribución de pesos en cabina no es la adecuada y pondrá en peligro la seguridad.
En el Accidente de los Andes del 73, se dijo inclusive que al ser Charter y de rugbiers contentos el que estuvieran circulando durante la turbulencia sobre la Cordillera influyó gravemente sobre el dominio de la aeronave.
Esa es función del TCP y de la Cabina.
Gracias por el editorial. En Aeronáutica todos aprendemos de los errores.
Muy interesante el informe.
Deseo agregar que flybondi me transporto a iguazu en marzo, pero el regreso no lo pude hacer, porque Imprevistamente, Cancelo el vuelo de regreso, Sin dar Explicacion alguna? A quien debo reclamar?
Porque el pago ya lo cobraron.
Muchas gracias, por la atencion
Osvaldo m. Vallaro
Los monopolios no son buenos…es y va ser dificil hacer crecer la industria aeronautica en Argentina …toda empresa nueva siempre va tener nacer o crecer a la sombra de AA y esta como todo monopolio no permite que eso pase mas alla de sus intereses …que alguien me explique como una persona q tiene un trabajo de por vida en AA con supersueldo va renunciar para irse a un proyecto o emprendimiento privado aeronautico de futuro dudoso?respuesta: Es imposible…por lo tanto las empresas privadas no tienen de donde captar personal con experiencia por mas sueldo q paguen…laburo estatal mata laburo privado…mientras en el proceso AA puede seguir siendo una empresa sin eficiencia…mal administrada y solo de uso de cabotaje…para los q vivimos aca y que igual la queremos…
Comparto sus conceptos señora Alicia…
Correctamente cierto! Cada uno lleva para su molino. No se a visto tamaña saña desde que se supo de las low cost. Hasta los vecinos k salieron a manifestarse aludiendo ruidos y otras pavadas, de un Aeropuerto Militar de El Palomar, con viviendas de la fuerza de siempre y de donde salen los aviones de alto porte como el que vuela a La Antártida poniendo sus motores a las 4:00 de la mañana!. Con la llegada de las low cost se potenció toda la zona. Ya sea en calles pavimentadas, negocios, medios de locomoción, lugares para hospedar tripulación y pasajeros, envío de encomiendas etc. .. Solo Per jodere!
Recordemos que Austral también tuvo un tailstrike en Corrientes, así que dejemos de lado subjetividades que nada tienen que ver cómo si son k o m, low o no. Aquí hubo cadenas de errores que concluyeron e un accidente. Hay que dejar el fanatismo y el fundamentalismo de lado y ser objetivos.