El 6 de febrero de 2025 falleció el Dr. James Reason, psicólogo británico considerado uno de los mayores referentes en el estudio de los factores humanos y la seguridad en la aviación. Su investigación tuvo un impacto profundo en la manera en que la industria aborda los errores humanos y la gestión de riesgos, destacando la importancia de comprender los factores humanos en los accidentes. 

En su influyente trabajo de 1990, Human Error, Reason introdujo el modelo del "Queso Suizo", que ilustra cómo los errores humanos pueden desencadenar accidentes e incidentes catastróficos cuando fallan las barreras de defensa en un sistema socio-técnico complejo. Este enfoque se ha convertido en un pilar fundamental de la seguridad aérea, permitiendo que organismos, instituciones y empresas desarrollen operaciones y sistemas mucho más seguros. Además de la industria aeronáutica, su influencia se extendió a sectores como la medicina, la industria del gas y el petróleo.

El concepto de Factores Humanos (FFHH) fue uno de los pilares del trabajo de Reason y tuvo un impacto significativo en la aeronáutica. El Dr. Reason enfatizó que los errores humanos no deben ser vistos como eventos aislados, sino como el reflejo de la interacción entre los operadores y los sistemas tecnológicos. Además, destacó que los errores nunca podrán ser completamente erradicados del sistema.

A partir de sus estudios, se comprendió que la seguridad en la aviación depende en gran medida de la relación entre los pilotos, la tripulación, los controladores de tráfico aéreo y todo el entorno operativo. Como resultado, se introdujeron enfoques como el Crew Resource Management (CRM), que se centra en mejorar la comunicación, la toma de decisiones, la gestión de recursos y el liderazgo dentro de la cabina y el sistema en general. Su implementación ayudó a reducir el impacto de fallas y errores, mejorando la eficiencia del sistema y el desempeño de la tripulación.

En paralelo al CRM, Reason también contribuyó al desarrollo del Threat and Error Management (TEM), un enfoque que permite identificar y gestionar amenazas y errores en tiempo real durante la operación aérea. El TEM ayuda a los pilotos a anticipar, reconocer y manejar amenazas y errores antes de que comprometan la seguridad del vuelo. Su implementación requiere una vigilancia constante de la conciencia situacional (situational awareness, SA), lo que permite a los tripulantes mantener un control efectivo sobre su entorno de trabajo. Además, TEM enfatiza la diferencia entre errores activos y errores latentes, diferenciando entre fallos inmediatos y aquellos que, aunque no visibles en el corto plazo, pueden generar consecuencias críticas debido a su acumulación y falta de detección.

Ver también: Aviación General: Gestión de seguridad operacional y factores humanos bajo la RAAC 135

Aportes al desarrollo de sistemas de seguridad

Otro de los legados más significativos de Reason en la aviación fue su influencia en la creación y evolución de los Safety Management Systems (SMS). Estos sistemas proporcionan un marco integral para la gestión de la seguridad organizacional, permitiendo la identificación, análisis, control y mitigación de riesgos en todas las fases de las operaciones aéreas. Este enfoque sistemático, basado en la gestión de riesgos (Risk Management, RM) y el análisis de peligros (Hazard Identification, HAZID), promueve una cultura de seguridad en toda la organización. Los principios del SMS se alinean estrechamente con las teorías de Reason, que subrayan la importancia de una respuesta organizacional a los riesgos antes de que estos se materialicen en incidentes o accidentes.

Finalmente, Reason también tuvo una influencia decisiva en el desarrollo de la Gestión de la Seguridad Operacional (GSO), una disciplina que integra principios de seguridad proactiva, análisis de causas raíz (Root Cause Analysis, RCA) y gestión del cambio organizacional (Organizational Change Management, OCM). La GSO busca transformar la seguridad en un proceso continuo y dinámico, no solo centrado en la corrección de incidentes, sino también en la mejora continua mediante la retroalimentación, la capacitación constante y la auditoría de seguridad. Las aerolíneas han adoptado los enfoques propuestos por Reason para crear sistemas resilientes y flexibles que puedan adaptarse rápidamente a nuevos riesgos emergentes. Para ello, utilizan herramientas como el análisis de eventos de seguridad (Safety Event Analysis, SEA) y el reporte voluntario de incidentes (Voluntary Disclosure Reporting, VDR) con el fin de mantener altos estándares de seguridad operacional.

Las 12 máximas de James Reason sobre el error humano

1. El error humano es universal e inevitable: no es una cuestión moral. La falibilidad humana puede moderarse, pero nunca eliminarse por completo.
2. Los errores no son intrínsecamente malos: éxito y fracaso surgen de las mismas raíces psicológicas. Sin errores, no podríamos aprender ni desarrollar habilidades técnicas y no técnicas (Technical and Non-Technical Skills, TH/NT) esenciales para un trabajo seguro y eficiente.
3. No se puede cambiar la condición humana, pero sí las condiciones en las que trabajan los seres humanos: identificar las trampas de error y reconocer sus características es esencial para una gestión eficaz de los errores.
4. Las mejores personas pueden cometer los peores errores: nadie es inmune. Quienes ocupan puestos de mayor responsabilidad pueden cometer errores con un impacto significativo.
5. Las personas no pueden evitar fácilmente las acciones que no tenían intención de cometer: culpar a las personas por sus errores es emocionalmente satisfactorio, pero inútil desde el punto de vista correctivo. Sin embargo, no se debe confundir culpa con responsabilidad: todos deben asumir y reconocer sus errores para evitar que se repitan.
6. Los errores son consecuencias, no causas: descubrir un error es el inicio de la búsqueda de sus causas, no el final. Solo comprendiendo sus circunstancias se pueden limitar las posibilidades de que se repitan.
7. Muchos errores siguen patrones recurrentes: enfocarse en estos patrones es la forma más eficaz de gestionar los errores con recursos limitados.
8. Los errores importantes en materia de seguridad pueden ocurrir en todos los niveles del sistema: cometer errores no es exclusivo de quienes realizan tareas operativas. Cuanto más alto está un individuo en una organización, más peligrosos pueden ser sus errores.
9. La gestión de errores consiste en manejar lo manejable: situaciones y sistemas pueden gestionarse si se es consciente de ellos. La naturaleza humana, en sentido amplio, no lo es. Las soluciones efectivas implican medidas técnicas, procedimentales y organizativas, más que psicológicas.
10. La gestión de errores busca hacer que las personas buenas sean excelentes: quienes tienen un desempeño sobresaliente se preparan anticipando mentalmente respuestas a diversas situaciones. Mejorar la detección de errores es tan importante como entender cómo surgen.
11. No hay una única mejor manera: distintos problemas de factores humanos requieren distintas estrategias. Las culturas organizacionales también demandan enfoques adaptados a su realidad.
12. La gestión eficaz de errores apunta a una reforma continua, no a soluciones locales: centrarse en errores individuales es ineficaz. La única forma de resolver problemas sistémicos es reformando el entorno en el que se generan.

James Reason dejó un legado fundamental en la seguridad de la aviación mediante su énfasis en los factores humanos y su influencia en el desarrollo de modelos como CRM, TEM, SMS y GSO. Sus enfoques revolucionaron la manera en que la industria gestiona la seguridad, poniendo énfasis no solo en la tecnología y los procedimientos, sino también en la cultura organizacional y la interacción humana. Su trabajo ha permitido construir una aviación más segura al anticipar los riesgos y fomentar un enfoque preventivo en lugar de reactivo.

Temas

• investigación
• Accidentes

AUTOR

Alan Nanni Coitiño

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