El Comité Interestatal de Aviación de Rusia (MAK) publicó, casi 6 años después, el informe final sobre el accidente del Sukhoi Superjet 100 (RRJ-95B) de Aeroflot, ocurrido el 5 de mayo de 2019 en el Aeropuerto Sheremetyevo de Moscú. 

El informe concluye que las acciones descoordinadas del piloto al mando durante una secuencia de aterrizaje extremadamente difícil, exacerbada por un fallo en el sistema de control de vuelo, fueron la causa principal del desastre que costó la vida a 41 personas.

El accidente: un rayo, un aterrizaje, tres rebotes, un incendio

Aproximadamente a las 15:08 UTC de ese día, durante el ascenso y poco después de despegar de Sheremetyevo (Moscú) hacia Murmansk, el vuelo SU-1492 de Aeroflot fue impactado por un rayo, lo que provocó la desconexión inmediata del piloto automático, la pérdida de la radio VHF principal y la transición del sistema de control de vuelo al modo degradado "DIRECT MODE". 

Ante esta situación y los fallos múltiples indicados, la tripulación tomó la decisión de regresar a Sheremetyevo. Durante el aterrizaje de emergencia alrededor de las 15:30 UTC, la aeronave experimentó tres rebotes continuos (козление/porpoising/marsopeo) extremadamente violentos contra la pista 24L, registrando fuerzas G verticales de al menos 2.55g, 5.85g (con la rueda de nariz primero) y 5.0g respectivamente. 

Estos contactos duros causaron el colapso del tren de aterrizaje principal, fallos estructurales, el derrame de combustible e iniciaron un incendio masivo. El accidente del avión, que transportaba 78 personas (5 tripulantes, 73 pasajeros), resultó en la muerte de 41 personas, además de 9 heridos graves y 28 leves.   

La evacuación: una lucha desesperada contra el humo, el fuego y el caos

La evacuación se vio comprometida por la rápida propagación del fuego y el humo denso en la cabina, que entró por las ventanas traseras dañadas por el calor extremo del incendio exterior, dejando únicamente las dos salidas delanteras como utilizables. El pánico y la congestión, agravados por pasajeros que intentaron recuperar equipaje, ralentizaron el proceso. 

La falta de comunicación efectiva por parte de la tripulación de cabina hacia los pasajeros (comandos no transmitidos por PA, no uso de megáfonos) también pudo influir.

• Inicio Crítico: Los TCP delanteros iniciaron la evacuación por decisión propia al ver fuego externo y humo interno tras la detención, sin esperar la orden formal de la cabina de vuelo, acción considerada apropiada por el MAK.
• Salidas Bloqueadas: Solo las dos puertas delanteras (1L y 1R) fueron utilizables. La parte trasera estaba envuelta en llamas, haciendo imposible el uso de las puertas 2L y 2R.   
• Ambiente Tóxico: El humo negro y denso invadió la cabina casi instantáneamente, especialmente desde la fila 9-11 hacia atrás. Los testimonios describen una visibilidad nula y dificultad extrema para respirar tras pocas inhalaciones. El fuego penetró al interior a través de las ventanas traseras, que cedieron rápidamente al calor (no están diseñadas para resistir fuego externo), creando un entorno letal en segundos.   
• Comportamiento en Pánico: Se generó pánico y una severa congestión en el pasillo. Muchos pasajeros se levantaron antes de la detención total, y varios intentaron recuperar su equipaje de mano, bloqueando el avance de otros que intentaban escapar del humo y el fuego que avanzaba desde atrás. Algunos sobrevivientes describieron tener que agacharse o arrastrarse por el suelo o sobre los asientos para poder avanzar y respirar.   
• Acciones de los TCP:
  • Delanteros: La TCP Jefa de Cabina (1L) y la TCP de 1R dirigieron la evacuación desde sus puertas. Hubo un error crítico de comunicación: la orden principal de evacuación ("¡Dejen todo!") fue transmitida por la TCP JDC a través del interfono a los pilotos, no por el sistema de anuncio a pasajeros (PA), por lo que la mayoría de los pasajeros no la escuchó. No se utilizaron megáfonos para dar órdenes audibles sobre el caos.   
  • Trasero: El TCP asignado a la puerta 2L, el más inexperto y aislado por el humo, abrió la puerta izquierda (2L) a pesar del fuego exterior, probablemente en un intento desesperado de crear una salida o por desorientación. Esta acción, aunque contraria a los procedimientos, no empeoró la ya catastrófica situación del incendio, pero le costó la vida.
  • Salida de TCPs: Los TCP delanteros evacuaron aproximadamente 1 minuto después de iniciar la evacuación, considerando que las condiciones en su área se volvían insuperables. Sin embargo, 4 pasajeros lograron salir posteriormente con ayuda de los pilotos.

 La investigación: “acciones de control descoordinadas”

El informe del MAK atribuye la causa directa a las "acciones de control descoordinadas del piloto al mando" durante la nivelación y los rebotes. Específicamente, se refieren a movimientos repetidos, desproporcionados y alternantes del sidestick longitudinal, fijándolo en posiciones extremas, lo que indujo oscilaciones severas (un fenómeno similar al PIO - Pilot Induced Oscillations) en una fase crítica y en un modo de control degradado. Estos comandos provocaron los impactos que superaron la resistencia estructural de la aeronave.

Impacto del Rayo y Modo Directo: El impacto del rayo fue el evento iniciador que causó el reinicio de componentes clave de aviónica (EIU - Unidades de Interfaz Electrónica), llevando al sistema de control Fly-By-Wire (FBW) a pasar del modo "NORMAL LAW" al modo "DIRECT MODE".

Características del "DIRECT MODE": En este modo, se pierden las protecciones automáticas de la envolvente de vuelo (ángulo de ataque, factor de carga, banqueo), la compensación automática de cabeceo, y la coordinación automática de virajes. 

El control de la aeronave se vuelve más directo y sensible, similar a un avión convencional, lo que exige mayor habilidad y atención del piloto, especialmente para la compensación manual.

Los sistemas de control de vuelo electrónicos (Fly-By-Wire, FBW) modernos, como el del RRJ-95, operan normalmente bajo una "Ley Normal" que ofrece múltiples protecciones automáticas. 

Sin embargo, ante fallos de sensores (como los de datos de aire o inerciales) o computadoras de vuelo, el sistema puede revertir a leyes de control degradadas, como el "DIRECT MODE" en el Superjet o la "Alternate Law" / "Direct Law".

En estos modos, muchas protecciones se pierden y el avión responde de manera más directa a las acciones del piloto, similar a una aeronave con controles convencionales, pero sin las ayudas automáticas. La carga de trabajo del piloto aumenta exponencialmente, ya que debe compensar manualmente, monitorear activamente la velocidad y la actitud, y respetar los límites de la envolvente de vuelo sin asistencia del sistema. 

Aunque diseñados para permitir la continuación segura del vuelo, estos modos requieren un nivel de habilidad y entrenamiento específico que, como demuestra este accidente, no siempre está presente o no se activa adecuadamente bajo estrés. 

Incidentes y accidentes previos en diversas aeronaves FBW han puesto de manifiesto los desafíos que enfrentan las tripulaciones al transicionar inesperadamente a modos de control degradados.

Factores Humanos y Entrenamiento: La investigación resalta que la tripulación, y en particular el Comandante, demostró no estar adecuadamente preparada para manejar la aeronave en "DIRECT MODE". El entrenamiento recibido fue insuficiente para desarrollar las habilidades necesarias, especialmente en fases críticas como el aterrizaje manual sin ayudas automáticas y la compensación manual. 

El estrés agudo experimentado por el Comandante tras el rayo y las dificultades de pilotaje degradaron su rendimiento y toma de decisiones, y se observaron fallos en la Gestión de Recursos de Cabina (CRM).

Errores en la Aproximación: A pesar de la situación compleja, la tripulación cometió errores adicionales: ignoró una alerta predictiva de windshear; descendió por debajo de la senda de planeo establecida; y excedió la velocidad de aproximación recomendada (Vapp +18kts en lugar de Vapp +5/10 kts). Estos errores complicaron aún más la ya difícil tarea del aterrizaje manual en modo directo.

Fallo Estructural y Fuego: Los impactos superaron ampliamente las cargas de diseño y certificación del tren de aterrizaje. Aunque los "eslabones débiles" funcionaron en el segundo impacto, el tercero, con el tren ya comprometido, transmitió cargas destructivas a la estructura del ala, rompiendo los tanques de combustible integrales y causando un derrame masivo que tomó fuego inmediatamente. 

El informe subraya que las normativas de certificación actuales (CS-25/AP-25) no consideran adecuadamente escenarios de impactos múltiples o cargas extremas resultantes de una pérdida de control como la ocurrida.

Cronología Detallada del Vuelo y Accidente 

Todas las horas expresadas en UTC. 

• 14:16: La tripulación inicia preparativos en cabina.   
• 15:02: Despegue de Sheremetyevo (pista 24C).   
• 15:03 - 15:08: Ascenso inicial normal, piloto automático conectado. La tripulación discute la presencia de "засветки" (ecos meteorológicos) en la ruta de salida KN 24E.  
   

~15:08:09: Impacto de electricidad atmosférica (rayo) durante el ascenso cerca de FL089.   

• 15:08:11: Desconexión del Piloto Automático. El Sistema de Control de Vuelo (FCS) conmuta al modo degradado "DIRECT MODE". Alerta vocal: "DIRECT MODE. DIRECT MODE". Reacción en cabina: "Ух ты!" (¡Uy!). Múltiples alertas de fallo aparecen en el EWD (Engine Warning Display). Fallo de la radio VHF1.   
   
• 15:08:14-15:08:17: Transferencia de control. El Primer Oficial (FO) dice: "You have control", Comandante: "I have control".   
• 15:08:17-15:08:30: Decisión de regresar. FO: "¿Запрашивать возврат?" (¿Solicito regreso?), Comandante: "Нет" (No) ... (1 seg después) Comandante: "Да, будем возвращаться" (Sí, vamos a regresar). El comandante ordena declarar PAN-PAN.   
• 15:08:32 - 15:09:35: Intentos fallidos de comunicación en VHF1. Se establece código 7600 (fallas de comunicación) en el transponder. Se restablece contacto en frecuencia de emergencia (121.5 MHz) vía VHF2. 
    
• 15:09:39: El FO informa al ATC: "Москва-Подход, ...просим возврат 14-92, потеря радиосвязи и самолет в DIRECT MODE" (Moscú-Aproximación, ...solicitamos regreso 14-92, pérdida de comunicación y aeronave en DIRECT MODE). Se inicia vectorización para el regreso.   
• 15:12:30 - 15:12:41: El Comandante informa (con dificultad) a la TCP Jefa (СБ/П) por interfono: "Ну, мы возвращаемся... Не аварийное, ничего, просто возвращаемся... проблемы со связью и управлением" (Bueno, regresamos... No es emergencia, nada, solo regresamos... problemas con comunicación y control).   
   
• 15:17:29: El Comandante dice al FO: "Нам надо по кругу пройти. Мы не готовы к заходу" (Necesitamos hacer un circuito. No estamos listos para la aproximación).   
• 15:18:53: El Comandante solicita al ATC (sin respuesta clara): "Аэрофлот 14-92, зонку ожидания над Kilo November, если можно" (Aeroflot 14-92, una zonita de espera sobre Kilo November, si es posible).   

15:26:30: Se establece código transponder 7700 (emergencia).   
 

• 15:27:20: Inicio del descenso final ILS, pista 24L.   
• 15:28:26: A ~1100 ft AGL, alerta "GO-AROUND, WINDSHEAR AHEAD". Ignorada por la tripulación.   
• 15:29:31: Altitud mínima de decisión (MDA/H). Alerta "GLIDESLOPE" por desviación vertical. Comandante: "Информативно" (Informativo). 
    
• 15:30:00:Primer Contacto. Aterrizaje muy duro (≥2.55g). Rebote inmediato.   
• 15:30:02:Segundo Contacto. Rueda de nariz primero (≥5.85g). Fallo estructural inicial del tren. Rebote alto.   

15:30:06: Tercer Contacto. Impacto severo (≥5g). Colapso total del tren, rotura de tanques, incendio inmediato.   

• 15:30:06 - 15:30:38: La aeronave desliza por la pista sobre motores y fuselaje, envuelta en llamas.   
• 15:30:30: TCP Jefa de Cabina informa por interfono: "Пожар на борту!" (¡Fuego a bordo!).   
   
• 15:30:38:Detención final. FO (erróneamente por VHF2): "Attention crew! On station...".   
• 15:30:40: FO (posiblemente por interfono): "Эвакуация!" (¡Evacuación!).   
• 15:30:41: El Comandante ordena iniciar checklist de evacuación de emergencia: "Emergency evacuation checklist".   
• 15:30:46: Apertura puerta 1R por TCP. Despliegue tobogán.   
• 15:30:48: FO dice "Вылетел" (Se salió/cayó), probablemente refiriéndose al checklist.   
• 15:30:49: TCP JDC (erróneamente por interfono a pilotos): "Расстегнуть ремни, оставить все, на выход!" (¡Desabrochen cinturones, dejen todo, a la salida!). 
    

15:30:53: Fin grabación CVR. Última palabra registrada del FO: "Эвакуация!" (Evacuación!").   

• 15:30:55: Apertura puerta 1L por TCP JDC. Despliegue tobogán.   
• ~15:30:58: Posible apertura incorrecta puerta 2L por TCP trasero (fallecido).   
• 15:31:06: Fin grabación FDR.   
• 15:31:34: Apagado manual de motores.   
• 15:31:39: Último TCP (JDC) evacúa por puerta 1R.   
• 15:32:07: Llega primer vehículo de bomberos.   
• 15:32:32: Último pasajero sobreviviente evacúa por puerta 1R.   
• 15:36:12:El Comandante es el último en evacuar.   
• 15:48:00: Incendio extinguido.   

El informe del la Junta de Investigación rusa es contundente al señalar la cadena de errores que condujeron a la catástrofe. Si bien el impacto del rayo y la consecuente degradación del sistema de control fueron el desencadenante, las acciones posteriores de la tripulación, particularmente del piloto al mando, fueron determinantes en el resultado final. 

La falta de preparación para volar en "DIRECT MODE", combinada con un alto nivel de estrés y una toma de decisiones deficiente en la fase crítica del aterrizaje, llevó a impactos que la aeronave no estaba diseñada para soportar.

El análisis también expone vulnerabilidades sistémicas en el entrenamiento, la supervisión, la documentación y la certificación, que permitieron que estos errores tuvieran consecuencias tan devastadoras.

 Las numerosas recomendaciones emitidas son un llamado de atención y exigen la rápida mitigación de estas deficiencias en múltiples niveles de la industria aeronáutica.

Temas

• Aeroflot
• SSJ100

AUTOR

Pablo Diaz (Diazpez)

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